Providence Southern California<br />Pre-Admission Form / Formulario de pre-inscripción

Pre-Admission Form - Southern CA 2020

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Providence Southern California
Pre-Admission Form / Formulario de pre-inscripción

	PATIENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PACIENTE

	Hospital*

	Date of service / Fecha de servicio*

	Maternity only: baby's due date Si es maternidad, fecha de parto del bebé

	Admitting physician / Médico tratante

	Primary or family physician / Médico primario o familiar

	Last name / Apellido*

	First name / Nombre de pila*

	Full middle name / Segundo nombre completo

	Maiden name / Nombre de soltera

	Street address / Número de la calle*

	City / Ciudad*

	State / Estado*

	Zip code / Código postal*

	Home phone number / Número de teléfono de casa*

	Cell phone number / Número celular

	Work phone number / Número de teléfono del trabajo

	Email address / Correo electrónico*

	Social Security number / Número de seguro social

	Patient's age / Edad del paciente

	Birth date / Fecha de nacimiento*

	Gender / Género*

	Marital status / Estado civil

	Do you have a Living Will or Power of Attorney (POA)? ¿Tiene un testamento vital o un poder notarial?
	Yes No

	If someone should call the hospital while you are patient, is it okay for us to inform them of your location in the hospital? Si alguien debe llamar al hospital mientras usted es paciente, ¿podemos informarle de su ubicación en el hospital?
	Yes No

Race identified with / Raza identificada

	American Indian or Alaskan Native
	Asian/Pacific Islander
	Black
	Hispanic
	White/Caucasian
	Other (Otro)
	Unknown (Desconocido)
	Decline to provide (Me niego a proporcionar)

	Primary language spoken in the home / Idioma principal hablado en casa

	Is there a need for an interpreter? ¿Es necesario un intérprete?
	Yes No

	Are there any disabilities in which special services are needed for "Deaf or Blind"? ¿Hay alguna discapacidad en la que se necesiten servicios especiales para "sordos o ciegos"?
	Yes No

	Religious preference / Preferencia religiosa

	Occupation/ Ocupación

	Student / Estudiante
	Retired / Retirado

	Retired date / Fecha de jubilación

	Employer's name / Nombre del empleador

	Full time / Tiempo completo
	Part Time / Medio tiempo

	Employer's mailing address / Domicilio del empleador

	City / Ciudad

	State / Estado

	Zip code / Código postal

	Employer Phone / Número telefónico del empleador

	IF PATIENT IS UNDER 18 (OR IF COVERED BY PARENTS' INSURANCE) / SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS (O SI ESTÁ CUBIERTO POR EL SEGURO DE LOS PADRES)

	Father's last name / Apellido del padre

	Father's first name / Nombre de pila del padre

	Middle initial / Inicial del segundo nombre

	Father's birth date / Fecha de nacimiento del padre

	Social Security Number / Número de seguro social

	Father's mailing address / Número de la calle del padre

	City / Ciudad

	State / Estado

	Zip code / Código postal

	Home phone / Número telefónico de casa

	Father's employer name / Nombre del empleador

	Work phone / Número telefónico del trabajo

	Mother's last name / Apellido de la madre

	Mother's first name / Nombre de pila de la madre

	Middle initial / Inicial del segundo nombre

	Mother's birth date / Fecha de nacimiento de la madre

	Social Security Number / Número de seguro social

	Mother's mailing address / Número de la calle de la madre

	City / Ciudad

	State / Estado

	Zip / Código postal

	Home phone / Número telefónico de casa

	Mother's employer name / Nombre de empleador de madre

	Work phone / Número telefónico del trabajo

	SPOUSE'S INFORMATION / INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE

	Spouse's last name / Apellido del cónyuge

	Spouse's first name / Nombre de pila del cónyuge

	Middle initial / Inicial del segundo nombre

	Social Security Number / Número de seguro social

	Spouse's street address / Dirección postal del cónyuge

	City / Ciudad

	State / Estado

	Zip code / Código postal

	Home phone / Número telefónico de casa

	Cell phone number / Número celular

	Employer's name / Nombre de empleador del cónyuge

	Full time / Tiempo completo
	Part time / Medio tiempo

	Employer's mailing address / Domicilio del empleador

	City / Ciudad

	State / Estado

	Zip code / Código postal

	Phone number / Número telefónico

	EMERGENCY CONTACT INFORMATION / INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

	Last name / Apellido

	First name / Nombre de pila

	Middle initial / Inicial del segundo nombre

	Relationship / Relación

	Phone number / Número telefónico

	Last name / Apellido

	First name / Nombre de pila

	Middle initial / Inicial del segundo nombre

	Relationship / Relación

	Phone number / Número telefónico

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