PRE-REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN

Pre-registration - SJO

PRE-REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN

	Admitting Information Información de ingreso

	Date of Service Fecha de servicio*

	Time / Hora*

Type / Tipo*

	Inpatient/Paciente Interno
	Outpatient/Paciente Ambulatorio

	Diagnosis/Reason for visit Diagnóstico/Motivo para la visita t *

	Attending Physician Médico tratante*

	Department / Location Departamento / Ubicación*

	Patient Information Información del paciente

	First Name / Nombre de pila*

	Last Name / Apellido*

	Middle Initial / Inicial del segundo nombre

	Email Address / Correo electrónico

	Street Address / Número de la calle*

	City / Ciudad*

	State / Estado (Select /Seleccione)*

	Zip Code / Código Postal

	Phone Number / Número telefónico*

	Gender / Género

	Date of Birth / Fecha de nacimiento*

	Social Security / Número de seguro social*

	Marital Status (Select) / Estado civil (seleccione)

	Race / Raza

	Ethnicity / Etnicidad

	Religious Affiliation / Religión

	Employment Status (Select) / Situación laboral (seleccione)

	Occupation / Ocupación

	Employer Phone # / Número telefónico del empleador

	Employer Name / Nombre del empleador

	Employer Address / Domicilio del empleador

	Emergency Contact Information Información de la persona para contactar en caso de emergencia

	Contact Person First Name Nombre de pila de la persona a contactar

	Contact Person Last Name Apellido de la persona a contactar

	Relationship to Contact Parentesco con la persona a contactar

	Address / Domicilio

	Phone Number / Número telefónico

	MEDICARE Patients Pacientes con Medicare

	Patient Retirement Date / Fecha de jubilación del paciente

	Patient Retirement Date / Fecha de jubilación del paciente

	Spouse Date Of Birth / Fecha de nacimiento de cónyuge

	Accident / Injury Injury Accidente/Lesión

	Date of Injury / Fecha de la lesión

	Time of Injury / Hora de la lesión

Injury Locations
Lugar del trabajo donde se lesionó

	Work / Trabajo
	Auto / Automóvil
	Other / Otro

	Claim # / Número de reclamo

	Very Brief Accident Description / Descripción muy breve del accidente

	Adjusters Name / Nombre del ajustador

	Adjusters Phone Number / Número telefónico del ajustador

	Primary Insurance Seguro Primario

	Subscriber Name / Nombre del suscriptor

	Subscriber Social Security # / Número de seguro social del suscriptor*

	Subscriber Date of Birth / Fecha de nacimiento del suscriptor

	Relationship to Patient / Parentesco con el paciente

	Name of Insurance / Nombre del Seguro

	Insurance Phone # / Número telefónico del seguro

	Billing Address / Domicilio para la facturación

	Policy / Número de póliza Member # / Número de miembro

	Group # 1 / Número de grupo

	Employer / Empleador

	Employer Phone # / Número telefónico del empleador

	Employer Address / Domicilio del empleador

	Secondary Insurance Seguro secundario

	Subscriber Name / Nombre del suscriptor

	Subscriber Social Security # / Número de seguro social del suscriptor

	Subscriber Date of Birth / Fecha de nacimiento del suscriptor

	Relationship to Patient / Parentesco con el paciente

	Name of Insurance / Nombre del seguro

	Insurance Phone # / Número telefónico del seguro

	Billing Address / Domicilio para la facturación

	Policy / Número de póliza Member # / Número de miembro

	Group # 2 / Número de grupo

	Employer / Empleador

	Employer Phone # / Número telefónico del empleador

	Employer Address / Domicilio del empleador