PRE-REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN  

 
 

Admitting Information
Información de ingreso

   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 

Patient Information
Información del paciente

   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
 
   
 
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
 
   
 
*
 
   
 
 
   
 
*
 
   
 
*
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 

Emergency Contact Information
Información de la persona para contactar en caso de emergencia

   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 

MEDICARE Patients
Pacientes con Medicare

   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 

Accident / Injury
Injury Accidente/Lesión

   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 

Primary Insurance
Seguro Primario

   
 
 
   
 
*
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 

Secondary Insurance
Seguro secundario

   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 Submit