Financial Counseling Appointment Request CTZ

	Financial Counseling Appointment Request / Petición de Cita para Consejería Financiera

In keeping with our mission and core values, Providence cares for people and their health needs regardless of their ability to pay. We are committed to working with our patients through any financial issues, including finding ways to make medical care more affordable. Providence helps patients who may not have the financial ability to pay all their medical bills. Any of our patients can apply to get help. To qualify you will need to answer questions about your financial situation. We can also help you apply for other insurance coverage. Certain items, such as income statements, tax return forms and a record of your monthly bills are required to determine how we may best ease your way. Financial Counseling will work with patients needing help in paying medical bills. How much help patients receive will depend on their individual financial situation. To receive assistance, please fill out the form below.

Cumpliendo nuestra misión y nuestros valores fundamentales, Providence cuida de las personas y de sus necesidades de salud independientemente de su capacidad para pagar. Tenemos el compromiso de trabajar con nuestros pacientes para solucionar cualquier problema financiero, incluyendo encontrar formas de hacer más asequible la atención médica. Providence ayuda a los pacientes que puede que no tengan la capacidad financiera de pagar todas sus facturas médicas. Cualquiera de nuestros pacientes puede solicitar recibir ayuda. Para calificar, usted deberá contestar a preguntas sobre su situación financiera. También podemos ayudarle a solicitar coberturas de otros seguros. Para decidir cómo podemos ayudarle mejor son necesarios ciertos documentos, como declaraciones de ingresos, formularios de declaraciones fiscales y un registro de sus facturas mensuales. La Consejería Financiera trabajará con los pacientes que necesiten ayuda para pagar facturas médicas; la cantidad de ayuda que reciba cada paciente dependerá de su situación financiera individual. Para recibir ayuda, por favor, complete el formulario a continuación.

1.	Ministry / Ministerio*

2.	Provide Patient Name (Last Name, First Name) / Indique el Nombre del Paciente (Apellido, Nombre)*

3.	Provide Patient Date of Birth / Indique la Fecha de Nacimiento del Paciente*

4.	Provide Patient Gender Identity / Indique la Identidad de Género del Paciente*

5.	Best Contact Number / Número de Contacto de Preferencia*

6.	Email Address / Dirección de Correo Electrónico

7.	Preferred Time To Contact You / Hora a la que Prefiere Ser Contactado*

Please Choose The Reason For A Financial Counseling Appointment / Favor Elija la Razón para una Cita de Consejería Financiera*

	Medi-Cal Application / Solicitud de Medi-Cal
	Financial Assistance / Ayuda Financiera
	Payment and Payment Plan Discussion / Pago y Discusión de Plan de Pago

9.	Preferred Method of Communication To Establish an Appointment /Método de Comunicación Preferido para Concertar una Cita*